De wetgever moet de kwestie van de teruggave van niet-gecontracteerde hulp verduidelijken - ESB (2023)

• Vriend, W. van de et al. (2023) ESB, geen voorafgaande download [128,23 kb]

In 2014 oordeelde de Hoge Raad dat verzekerden recht hebben op een forse vergoeding voor zorg die niet door de verzekeraar is afgesproken. Het is echter niet duidelijk wat het minimumbedrag van deze vergoeding moet zijn. Deze onduidelijkheid zorgt voor onzekerheid bij zorgverzekeraars en verzekerden. Het wordt tijd dat de wetgever duidelijke regels opstelt om de zekerheid van de schadevergoeding te waarborgen.

Zorgverzekeraars kopen zorg in voor hun verzekerden. Daartoe onderhandelen zij met dienstverleners over de prijs en de kwaliteit van de zorg. Zonder contractuele afspraken zouden de kosten van zorg grotendeels worden bepaald door aanbieders, die dan eenzijdig zouden kunnen beslissen hoeveel zorg ze leveren en tegen welke prijs. Dit zou een effectief recept zijn voor een ongecontroleerde stijging van de zorgkosten en premies. Het Integraal Zorgakkoord (IZA, 2022) benadrukt daarom het belang van contractuele afspraken.

Maar ook niet-gecontracteerde zorg wordt gedeeltelijk vergoed. In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is bepaald dat verzekerden die gebruik maken van niet-overeengekomen zorg recht hebben op vergoeding waarvan de hoogte wordt bepaald door de verzekeraar. Uit de redenering bleek dat de hoogte van deze vergoeding geen "drempel" kon vormen voor het gebruik van niet-gecontracteerde zorg. Hoewel dit "barrièrecriterium" niet in de wet zelf is opgenomen, heeft het Hooggerechtshof (2014) onder meer op basis van de behandeling van de Zorgverzekeringswet door het Noorse parlement bepaald dat het ruilcriterium deel uitmaakt van de wet. Het "belemmeringscriterium" zet zorgverzekeraars in het nadeel ten opzichte van snode niet-contractuele zorgondernemers die hun winst opblazen ten koste van de premiebetaler.

Dit probleem wordt nog verergerd door het feit dat niet duidelijk is wat het vergoedingspercentage voor niet-geregelde zorg zou moeten zijn om geen barrière te vormen voor verzekerden. In dit artikel beschrijven we de onzekerheid die dit obstructieprobleem met zich meebrengt en stellen we een oplossing voor.

Fraude, hogere kosten en onzekerheid

Verzekerden krijgen vaak een hoge vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. Dit voorkomt dat zorgverzekeraars goede contractafspraken maken met zorgaanbieders, waardoor fraude wordt voorkomen en kosten worden beheerst. Het leidt ook tot onzekerheid.

Fraudepreventie is noodzakelijk: Zorgverzekeraars vangen de meeste niet-contractuele zorgfraude op (Fraudebestrijding, 2021). Krantenkoppen over niet-gecontracteerde zorg zijn veelzeggend, zoals "Verzekeraar slaat alarm over zorgfraude" (Wester, 2017), "Zorgfraude wijkverpleging is lastig aan te pakken" (Endedijk, 2023a) en "Thuiszorg bezorgde ouder echtpaar een verkoudheid bad en droog brood (Endedijk, 2023b).

Zo ook kostenbeheersing. De meeste wijkverpleegkundigen hebben geen contract: 60 procent van de instellingen en 98 procent van de onbemande freelancers heeft geen contract. Zij hebben hogere tarieven: in 2021 een ongecontracteerde wijkverpleegkundige per gemiddeld zestig procent duurder uit (Vektis, 2022a), omdat er voor vergelijkbare patiënten significant meer uren zorg nodig zijn. Bij ongecontracteerde GGZ door vrijgevestigde psychiaters, GGZ-aanbieders en poliklinieken zijn de kosten per patiënt in 2019 maar liefst 34 tot 61% hoger dan bij gecontracteerde GGZ (Vektis, 2022b).

Het probleem van mogelijk misbruik door aanbieders van deze situatie wordt versterkt door het feit dat er grote onduidelijkheid bestaat over hoe laag de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg kan zijn. Het hinderniscriterium is uiterst vaag en voor vele interpretaties vatbaar. Het is dan ook niet verwonderlijk dat uitspraken in tientallen rechtszaken meer vragen oproepen dan duidelijkheid.

Tegenstrijdige uitspraken over een obstakel

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), de door de overheid aangewezen officiële zorgverzekeraar voor geschillenbeslechting, heeft de afgelopen jaren een aantal opvallende en soms ogenschijnlijk tegenstrijdige uitspraken gedaan over de werking van het belemmeringscriterium. Zo vond de SKGZ in twee uitspraken dat een eigen bijdrage van respectievelijk € 2.510,- en € 4.570,- van de verzekerde voor niet-overeengekomen zorg geen belemmering is (SKGZ, 2017; 2020), terwijl in een ander vonnis van € 51,- als een obstakel, werd het gezien als een obstakel (SKGZ, 2014). De reden is dat de SKGZ uitging van het door rechters gehanteerde minimumloon van 75 procent (box 1), ongeacht de hoogte van het persoonlijk salaris. In de eerste twee gevallen lag de vergoeding van de verzekeraar in 79 en 80% boven dit percentage, in het derde geval met 53% ruim onder dit percentage.

Sommige rechters gaven echter in hun overwegingen aan dat het bedrag van 500 euro al als een belemmering kan worden beschouwd. Uw overweging is dat het standaardpercentage te ruim is. In een recente uitspraak heeft de Hoge Raad (2022) dit bevestigd en aangegeven dat de toepassing van een algemeen kortingspercentage (bijvoorbeeld 25%) in sommige gevallen een reëel obstakel kan zijn.

Of er sprake is van een belemmering moet dus worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden. Van belang hierbij is het kostenniveau van de betreffende zorgvorm, maar ook “het gemiddelde (“modale”) inkomen van degene die zorg ontvangt (Hoge Raad, 2019) op het moment dat de verzekerde voor de keuze komt te staan. of niet-overeengekomen zorg gebruikt of verleend moet worden (Hoge Raad, 2022).

Daarom is het Hooggerechtshof verplicht een politieke beslissing te nemen, die door de wetgevende macht moet worden genomen. Aangezien bijvoorbeeld een "gemiddelde ("modale") zorggebruiker een persoon is met een gemiddeld inkomen (65^mipercentiel) of mensen met een gemiddeld inkomen (50e^mipercentiel) en er niet vanuit gaan dat inkomen nog steeds betekent dat minder bevoorrechte gebruikers tegen een barrière aanlopen? Ook bij de keuze van een aanbieder is het in veel gevallen onduidelijk welke behandeling nodig is, waardoor directe betaling voor niet-gecontracteerde zorg de echte belemmering is.

De wetgever moet zijn verantwoordelijkheid nemen

Deze ogenschijnlijk inconsistente verklaringen worden door het publiek natuurlijk weinig begrepen. Bovendien omvatten beslissingen noodzakelijkerwijs politieke beslissingen die door de wetgever moeten worden genomen. Het wordt daarom hoog tijd dat de wetgever zijn verantwoordelijkheid neemt en duidelijkheid schept.

De reactie van minister Helder op de recente uitspraak van de Federale Hoge Raad (Kamer van Afgevaardigden, 2022) is dan ook teleurstellend: "Als er een geschil ontstaat tussen zorgverzekeraars en exploitanten of verzekerden over de vergoeding van kosten door zorgverzekeraars, bestaat de mogelijkheid van een mogelijk geschil dat voor de rechter wordt gebracht." Minister Helder herhaalde onlangs dit standpunt (Kamer van Afgevaardigden, 2023a). Het grenst aan wanbeheer om een ​​rechter na meer dan vijftien jaar te blijven dwingen tot een wetgevend mandaat. Het is een doodlopende weg.

voorstel van maximale waarde

Aangezien eerdere pogingen van rechters Schippers (2014) en De Jonge (2019) om het belemmeringscriterium af te schaffen zijn mislukt, stellen wij een heldere en eenduidige invulling van het belemmeringscriterium voor. Wij stellen voor dat de wetgever duidelijk maakt dat het belemmeringscriterium inhoudt dat de verzekerde voor contactloze zorg niet meer kan betalen dan het door de wetgever vastgestelde maximumbedrag per jaar. Bij het bepalen of dit maximumbedrag is bereikt, wordt geen rekening gehouden met wettelijke en aftrekbare eigen bijdragen en tellen de tarieven van niet-gecontracteerde zorgverleners alleen mee in het Nederlandse marktconforme tarief. Zorgverzekeraars behouden de beleidsvrijheid, met een maximumbedrag, om per zorgsoort de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg vast te stellen en verzekerden te stimuleren om waar mogelijk gebruik te maken van gecontracteerde zorg. Hoe hoger het maximumbedrag, hoe groter deze financiële prikkel kan zijn.

In de praktijk vergoedt de zorgverzekering nooit meer dan het marktconforme tarief. Als een niet-gecontracteerde dienstverlener een tarief boven het gemiddelde in rekening brengt, komen alle kosten boven de marktprijs voor rekening van de verzekerde naast de eigen bijdragen tot een maximumbedrag. De totale eigen bijdrage voor zorg zonder contract is onbeperkt. Dit versterkt de motivatie van de verzekerde om gebruik te maken van contractuele zorg.

Ons voorstel houdt in dat zorgverzekeraars naast alle bestaande zorgverzekeringen met een hoge vergoeding voor ongeplande zorg, weliswaar met bovenstaand maximum, ook nieuwe zorgverzekeringen kunnen aanbieden met een lagere vergoeding voor ongeplande zorg en een lagere premie. Verzekerden die geen nieuwe zorgpolis willen, kunnen hun bestaande zorgpolis behouden. Gezien de forse toename van het aantal verzekerden dat de afgelopen jaren kiest voor een budgetpolis, lijken deze nieuwe zorgverzekeringen met een lagere premie aan de vraag te voldoen. Jaarlijks stappen meer dan een miljoen verzekerden over van zorgverzekering, vaak vooral vanwege lagere premies. Ons voorstel geeft verzekerden een extra mogelijkheid, omdat zij niet meer hoeven bij te dragen in de hoge kosten van niet-gecontracteerde zorg.

Een heldere invulling van het belemmeringscriterium helpt burgers bij het maken van weloverwogen beleidskeuzes in de wisselende seizoenen. Maar daarvoor moet je aan het begin van de jaarlijkse overgangsperiode op 12 november ook weten welke aanbieders in dienst zijn en welke niet. Aan deze voorwaarde is nog niet voldaan. Vanaf april 2022 moeten zorgverzekeraars deze gegevens verstrekken (NZa, 2022). Het is belangrijk dat de Nederlandse Gezondheidsautoriteit (NZa) toeziet op strikte naleving hiervan. Een belangrijk aandachtspunt is het vermijden van strakke deadlines die de onderhandelingspositie van zorgaanbieders of zorgverzekeraars eenzijdig versterken.

De maximale waarde opgeven

Bij het bepalen van het maximale jaarlijkse eigen risico voor niet-gecontracteerde zorg zijn de volgende vier overwegingen van belang.

Vermijd gesplitste regels

Bij het vaststellen van de jaarlijkse maximale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg is het van belang dat het verschil tussen verzekeringen met volledige zorg en verzekeringen met beperkte zorg maatschappelijk aanvaardbaar is om te voorkomen dat het verschil tussen verzekeringen te groot wordt. Destijds besloot de Hoge Raad (2014) dat het belemmeringscriterium kon worden afgeleid uit de parlementaire behandeling van de Zorgverzekeringswet. Het was destijds de bedoeling van de wetgever om te voorkomen dat de oude tweedeling tussen gezondheidsstelsels en individuen zou worden vervangen door een tweedeling tussen een 'beleid voor de armen' met beperkte zorgkeuze en een 'beleid voor de rijken' met vrije keuze ( Eerste Kamer). , 2005).

Houd een zorgplicht

Niet afgesproken zorg valt onder de verzekeringkan worden voorkomenbetalingen: het leidt dus in principe niet tot zorgontduiking en mag geen afbreuk doen aan de toegang tot goede zorg. Vanwege de zorgplicht van de zorgverzekering is het van groot belang dat verzekerden met een naturaverzekering altijd toegang hebben tot goede zorg.geen extra kosten.Het is van belang dat de NZa toeziet op de strikte naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars, zodat verzekerden verzekerd zijn van tijdige beschikbaarheid van afgesproken zorg.

Standaard servicecontract

IZA (2022) is van mening dat afzien van een zorgverzekering voor sommige aanbieders te gemakkelijk of te aantrekkelijk is. Vanwege het belang van contractuele afspraken over prijs, kwantiteit en kwaliteit van zorg om de houdbaarheid van het zorgstelsel te waarborgen, is in het contract afgesproken dat bij een goede invulling van het belemmeringscriterium de vergoeding van niet overeengekomen zorg worden verminderd ten opzichte van om alle partijen effectief te stimuleren gebruik te maken van contractuele zorg. Een lagere vergoeding voor niet-overeengekomen zorg verhoogt dus zowel de doelmatigheid van de zorg als het aantal afgesproken aanbieders waaruit de verzekerde kan kiezen. Het is dus in het belang van verzekerden, vooral die met lagere inkomens.

Geen belemmeringen voor innovatie

Het voorkomen van niet-gecontracteerde zorg mag voor innovatieve en slagvaardige aanbieders geen toetredingsdrempel zijn. De wetgever heeft al belangrijke toetredingsdrempels voor nieuwkomers weggenomen, bijvoorbeeld door onnodige tariefbeperkingen weg te nemen en het recht op het basispakket niet meer te definiëren in relatie tot zorgaanbieders, maar in relatie tot te leveren zorg (ongeacht de zorgaanbieder ). Ervaring uit andere markten leert dat selectief contracteren bij de aankoop van goederen en diensten juist innovatie en toetreders kan stimuleren. Maar om zorgverzekeraars te stimuleren om nieuwe, efficiënte aanbieders te contracteren, is het ook belangrijk om de kwaliteit van de zorg transparanter te maken.

Sollicitatie

Na jaren procederen blijft onduidelijk hoe laag de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg kan zijn. Dit weerhoudt zorgverzekeraars ervan effectief zorg in te kopen en fraude tegen te gaan. Niet de rechter, maar alleen de wetgever kan de nodige duidelijkheid verschaffen over de minimale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. IZA stemde ermee in om de vergoeding van niet-overeengekomen zorg te verlagen met behoud van het belemmeringscriterium. Het kabinet stelt deze maatregel uiterlijk 1 juni 2023 vast. Ons voorstel is dat de wetgever stelt dat het belemmeringscriterium inhoudt dat een verzekerde niet meer kan betalen dan het door de wetgever vastgestelde maximumbedrag per jaar voor onverzekerde hulpverlening, mits de tarieven die door onafhankelijke leveranciers niet hoger zijn dan marktconforme tarieven. Als het tarief hoger is dan het markttarief, is de verzekeringsmaatschappij niet verplicht het verschil terug te betalen en moet de verzekerde het zelf dekken. Op deze manier kan de "ambitie" van het kabinet worden gerealiseerd om "ook meer richting te geven aan de invulling van het belemmeringscriterium" bij het opstellen van de IZA (Tweede Kamer, 2023b). Hopelijk leidt dit uiteindelijk tot de broodnodige duidelijkheid over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg en tot bevordering van kwalitatief betere en toegankelijkere zorg via contracten tussen aanbieders en zorgverzekeraars dan nu het geval is.

Literatuur

Endedijk, B. (2023a)Fraude in de verpleegkundige zorg is moeilijk te bestrijden.NRC Handelsblad, 20 de Janeiro.

Endedijk, B. (2023b)De thuiszorg gaf het bejaarde echtpaar de gelegenheid om een ​​koude douche te nemen en droog brood te eten.NRC Handelsblad, 26 de Janeiro.

De Senaat (2005)de gezondheidswet.Bill, 29 763. Te vinden op www.eerstekamer.nl.

Beheersbedrog (2021)Fraudebestrijding bij zorgverzekeraars anno 2021.Rapport van de Nederlandse zorgverzekeraars. Deze is te vinden op bvkz.nl.

Hooggerechtshof van het federale gerechtshof (2014)Central Health Insurance Group, Zorgverzekeraar U.A. mod fonden Momentum GGZ Center for Diagnostik og Behandling.ECLI:NL:HR:2014:1646, 11. juli.

Supremo Tribunaal Federaal (2019)Condor BV versus Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. og Interpolis Zorgverzekeringen N.V.ECLI:NL:HR:2019:853, 7. juni.

Hooggerechtshof (2022)VGZ Zorgverzekering N.V. en Menzis Zorgverzekering N.V. tegen Aanvraag door de Stichting Vrije ArtsenKeuze.ECLI:NL:HR:2022:1789, 9. december.

TAS (2022)Uitgebreide zorgovereenkomst.Verschenen september Ze zijn te vinden op www.rijksoverheid.nl.

Nieuw-Zeeland (2022)TH/NR-022 - Normen voor informatieverstrekking aan consumenten door zorgverzekeraars.Deze zijn te vinden op puc.overheid.nl.

SKGŻ (2014)Procesnummer 2013.01771,2 april.

SKGŻ (2017)Procesnummer 2016.01963,22 februari.

SKGŻ (2020)Procesnummer 2019.02133,30 september.

Kamer van Volksvertegenwoordigers (2022) Brief van de minister voor Levenslange Zorg en Sport, 29689, nr. 1177.

Deputeretkammeret (2023a)Schriftelijk consultatieverslag,29689, nr. 1189.

Kamer van Afgevaardigden (2023b)Antwoorden op Kamervragen van gedeputeerde Agema (PVV), 3491683-1042034-Z, 24 januari.

Basis (2022a)Monitoring niet-contractuele wijkverpleging in 2016-2021.Vektis-rapport, 20 september.

De riem (2022b)Ontwikkeling (on)gecontracteerde psychiatrische zorg 2016-2019.Vektis-rapport, 4 januari.

Wester, J. (2017)Zilveren Kruis luidt de noodklok over gezondheidsfraude.NRC Handelsblad, 7. april.